1 入力 2 確認 3 完了 お問い合わせ種類（複数可） 福祉用具をレンタルしたい 福祉用具を購入したい 介護リフォームをしたい カタログを送って欲しい 船橋市助成・給付制度を申請したい とりあえず相談したい ご氏名 必須 山田 太郎、鈴木 花子 会社名 株式会社きぬせん、●●●●株式会社 郵便番号 123-4567 住所 千葉県●●市●●町1-1-1 TEL 必須 047-123-4567、090-1234-5678 Eメール 必須 abc123@gmail.com お問い合わせ内容 必須 〇〇について相談したい、○○の見積りを取得したい 「プライバシーポリシー」にご同意いただける場合は「同意する」にチェックの上、「入力内容を確認する」ボタンを押してください。 同意する 入力内容を確認する 予期しない問題が発生しました。後でもう一度やり直すか、他の方法で管理者に連絡してください。
